Ginecologia

La visita ginecologica è un esame specialistico che viene eseguito dal ginecologo, per accertare lo stato di salute degli organi genitali femminili, esterni ed interni (vulva,vagina, utero, ovaie e tube di Falloppio) e per diagnosticare le patologie e le disfunzioni che possono colpirlo.
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Come si svolge la visita ginecologica?
La visita ginecologica è solitamente preceduta da un colloquio informativo, durante il quale il medico raccoglie le informazioni anamnestiche e spiega passo dopo passo le tappe dell'esame. Dopo questa prima fase, la paziente si accomoda sul lettino ginecologico, dove il medico procede con l'ispezione esterna dei genitali, a cui segue il controllo interno (esame con lo speculum, esplorazione vaginale e palpazione bimanuale).

E’ necessaria una preparazione alla visita?
Per sottoporsi ad una visita ginecologica non vi è necessità di una preparazione particolare. Per effettuare la visita ginecologica, è consigliabile che il retto e la vescica siano vuoti, salvo diverse indicazioni del medico.
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Con che frequenza sottoporsi alla visita?
E’ consigliabile sottoporsi aduna visita ginecologica di controllo annuale anche se apparentemente si sta bene. In presenza di problemi particolari che richiedono monitoraggi più frequenti, il medico può indicare una diversa periodicità.

A che età sottoporsi alla prima visita?
Per la prima visita ginecologica non esiste una vera e propria “età giusta”. Si va dallo specialista con l’arrivo della prima mestruazione (menarca), ma solo se si verificano particolari problemi o quando arriva troppo precocemente (9-10 anni). La vera indicazione per fare la prima visita corrisponde, piuttosto, all’inizio dell’attività sessuale. Sarebbe ancora meglio incontrare il ginecologo prima di tale inizio, in modo da vivere la fisicità avendo già un’idea di cosa aspettarsi e di come prevenire i problemi connessi. Con la prima visita, inoltre, si può approfondire la conoscenza del proprio apparato genitale, generalmente abbastanza approssimativa, e si ha l’occasione per soddisfare tante curiosità.

A cosa serve?
‍L'Ecografia Ginecologica (Pelvica) è un utile strumento di diagnosi da associare alla visita ginecologica. Si tratta di un esame ecografico per valutare l'utero e le ovaie nelle donne non in stato di gravidanza. Consente di visualizzare gli organi pelvici (utero, tube, ovaie, vescica) e di individuare l’eventuale presenza di patologie come: ispessimento endometriale, polipi endometriali, miomi uterini (fibromi, leiomiomi uterini), cisti ovariche, anomalie delle tube (sactosalpingi) ed altre patologie.

Come si esegue?
Priva di controindicazioni, può essere eseguita con duetecniche:
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- transaddominale, appoggiando una sonda sulla parete addomino-pelvica(cioè sulla pancia) della donna;
- transvaginale, introducendo la sonda in vagina.

La prima va eseguita a vescica piena ed è l’unica modalità di ecografia nella paziente vergine. La seconda arreca un fastidio limitato, simile a quello di una visita ginecologica, ed essendo inserita nello spazio compreso tra la cervice dell’utero e la vagina, dunque a contatto con gli organi interni, presenta una maggiore accuratezza diagnostica. È il medico che prescrive o effettua l'esame a suggerire l'approccio più indicato per ogni paziente.

Il Pap-Test (o test di Papanicolau), definito comunemente"striscio", è un prezioso test di screening per la salute della donna. La sua funzione è individuare le donne a rischio di sviluppare in futuro il cancro del collo (cervice, portio) uterino. Identifica le lesioni pretumorali (SIL, CIN,displasie) e i tumori molto piccoli delcollo dell'utero, spesso asintomatici, che possono degenerare verso forme maligne. La precoce individuazione previene l'insorgenza del tumore stesso e permette la cura completa della lesione con terapie ambulatoriali. Pertanto l'esecuzione periodica dell'esame è un mezzo di riconosciuta efficacia peri dentificare alterazioni cellulari che precedono di molti anni la comparsa del tumore.

Quando si effettua
‍Tutte le donne dovrebbero sottoporsi regolarmente al Pap-Test, in base alle Linee Guida Europee e della Commissione Oncologica Nazionale, dai 25 ai 65 anni almeno ogni tre anni. Oggi, il Test per la ricerca del DNA virale HPV può essere abbinato al Pap-Test o sostituirsi ad esso. Il Pap-Test può essere effettuato anche in gravidanza, preferibilmente entro l'ottavo mese di gestazione. Dopo l'esame possono essere presenti piccole perdite di sangue ininfluenti sull'andamento della gravidanza. Le donne con età superiore ai 64 anni che non hanno mai eseguito un Pap-Test devono eseguirlo. Le donne già vaccinate contro il virus dell'HPV devono ugualmente sottoporsi regolarmente al Pap-Test, anche se il rischio di tumore è basso. Il test può essere effettuato in tutte le fasi del ciclo mestruale, eccetto durante le mestruazioni. Se le mestruazioni dovessero sopraggiungere in prossimità del test, è necessario rimandare l'esame e concordare un nuovo appuntamento. Le persone che soffrono di allergia al lattice devono avvisare i sanitari per la scelta di guanti idonei alla procedura. L'uso di contraccettivi orali, vaginali o la presenza della spirale intrauterina non interferiscono con il risultato del test. L’assunzione di farmaci per via orale o intramuscolare non presenta una controindicazione per l’esecuzione del Pap-Test. Nelle 48 ore precedenti il test è preferibile astenersi dai rapporti sessuali e almeno nelle 24 ore precedenti evitare l'inserimento all’interno della vagina di ovuli, medicamenti, soluzioni intime, gel, schiume, irrigazioni vaginali, candelette ecc. Questi prodotti potrebbero,infatti, alterare il risultato del Pap-Test, rendendolo meno attendibile. 

Come si esegue
‍L’esame è molto semplice, veloce ed indolore, fatta eccezione per qualche disagio durante il prelievo. Viene eseguito dal ginecologo in ambulatorio durante la Visita Ginecologica di routine. La paziente si pone sdraiata sul lettino in posizione ginecologica. Il ginecologo inserisce in vagina lo speculum (un piccolo divaricatore) per visualizzare la parte superiore della vagina e la cervice (collo, portio) dell’utero: a questo punto esegue il prelievo delle cellule del collo e del canale cervicale mediante uno spazzolino morbido (cytobrush). Nel Pap-Test convenzionale le cellule vengono poi strisciate e fissate con uno spray su un vetrino. Nel Pap-Test in fase liquida(Thin prep) le cellule vengono messe in un liquido contenuto in un piccolo barattolo e poi una macchina provvede ad allestire un preparato citologico su"strato sottile". Successivamente, le cellule vengono colorate ed esaminate al microscopio da un patologo. 

Risultati
‍In Italia la classificazione delle anomalie del Pap-Test consigliata e più frequentemente utilizzata è il Sistema Bethesda In presenza di un risultato positivo è indicato un approfondimento diagnostico: la colposcopia ed eventualmente la biopsia, la tipizzazione virale HPV oppure la semplice ripetizione del Pap-test a breve scadenza. Il Pap-Test è un metodo efficace per la prevenzione del cancro invasivo del collo dell'utero ma presenta dei limiti. La sua sensibilità è del 60-70%. Sono possibili cioè falsi negativi: test risultati negativi in presenza di tumore della cervice. Questi si possono verificare per vari motivi:la lesione non è stata raggiunta dal prelievo oppure non è avvenuta la raccolta delle cellule maligne oppure le cellule maligne sono state mascherate da quelle dell'infiammazione. Tuttavia, data la lenta progressione verso la forma maligna, una lesione può essere identificata ad un successivo Pap-Test. Molto raramente il tumore del collo dell'utero insorge dopo un test negativo ma prima dell'esame successivo (cosiddetto tumore di intervallo). La sua specificità è alta, circa del 98%: il risultato positivo del test non viene confermato nel 2 % dei casi da indagini successive.

I tamponi rappresentano uno strumento utile nella diagnosi di alcune infezioni specifiche che colpiscono l'apparato genitale. Quest'esame serve per stabilire il protocollo terapeutico più idoneo a debellare il patogeno identificato.

L’esame ha la durata di pochi minuti e viene preceduto dalla raccolta dell’anamnesi .

La raccolta del campione può essere fastidiosa manon dolorosa, si esegue con l’utilizzo dello speculum e di tamponcini ovattati per prelevare i campioni. 

➢ Tampone colturale vaginale
➢ Tampone colturalevagino-rettale
➢ Ricerca endocervicale
+ chlamydia trachomatis
+ neisseria gonorrhoeae
+ trichomonas vaginalis
+ mycoplasma hominis
+ mycoplasma genitalis
+ ureaplasma urealyticum 


L'utente che deve eseguire questi prelievi deve attenersi alle seguenti indicazioni:
• aspettare almeno 4-5 giorni dalla fine del ciclo mestruale
• non effettuare irrigazioni vaginali e non utilizzare prodotti per l’igiene intima contenenti disinfettanti e antibatterici da almeno 4 giorni
• non assumere antibiotici o antimicotici per via orale o locale (creme, candelette od ovuli) da almeno 5-6 giorni, salvo diversa indicazione del proprio medico curante
• se è in corso una terapia antimicrobica bisogna segnalarla nella tipologia e nella quantità
• evitare rapporti sessuali il giorno precedente il prelievo
• la mattina dell’esame lavare i genitali solo con acqua

Per la ricerca di Chlamydia trachomatys endocervicale oltre alle prescrizioni riportate sopra è necessario aspettare almeno 7 giorni dall’esecuzione di un pap-test prima di fare il prelievo.
Ricerca di agenti patogeni responsabili delle malattie sessualmente trasmissibili.

Che cos’è la Sonoisterografia e come si effettua?
La sonoisterografia è una procedura diagnostica che permette di visualizzare l'interno della cavità uterina. L’effettuazione della sono isterografia prevede, dopo posizionamento di speculum in vagina, l’inserimento di un catetere plastico sterile monouso all’interno dell’utero attraverso cui viene introdotta soluzione fisiologica sterile come mezzo di contrasto. Questa preparazione viene poi seguita da un’ecografia trans-vaginale per la valutazione diagnostica
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Indicazioni
Costituiscono indicazione alla sonoisterografia una sospetta patologia endocavitaria, sanguinamenti uterini anomali in pre- e post-menopausa, riscontro ecografico di lesioni o ispessimenti focali o diffusi dell’endometrio, o una valutazione insoddisfacente dell’endometrio con l’ecografia transvaginale.

Obiettivi della metodica
Valutazione della morfologia della cavità uterina; Identificare e/o escludere patologie uterine endocavitarie; fornire indicazioni al chirurgo sul tipo di approccio chirurgico da seguire e valutarne i risultati conseguiti.

L’esame è effettuabile in tutti i casi?
Dai dati della letteratura, l’indagine non è effettuabile in una percentuale di casi compresa tra lo 0 e il 15%. Le cause possono essere legate a stenosi cervicale severa, che impedisce l’inserimento del catetere, incompetenza cervicale, miomi uterini multipli che impediscono una completa visualizzazione della cavità uterina o della rima endometriale insorgenza, in corso di esame di dolore pelvico e/o reazioni vagali che inducono a sospendere l’esame. E’ un esame che richiede una particolare preparazione? Nelle pazienti in età fertile è consigliabile effettuare l’esame in fase follicolare precoce, al termine della mestruazione e comunque prima dell’ovulazione (in pratica: entro il 10°-12°giorno del ciclo per le pazienti con ciclo regolare). L’esame deve essere effettuato previa esclusione di controindicazioni assolute all’accertamento stesso quali lo stato di gravidanza, una malattia infiammatoria pelvica o un piometra, mentre rappresentano controindicazioni relative una stenosi cervicale o una vaginite/endometrite. Non esistono attualmente evidenze sulla necessità di effettuare sistematicamente pre medicazione con FANS e/o antibiotico terapia.

E’ un esame doloroso? Possono verificarsi complicazioni?
Generalmente, la sonoisterografia è un esame di facile esecuzione, ben tollerato e con una bassissima incidenza di complicanze. E’ possibile la comparsa di effetti collaterali in una percentuale molto modesta di casi che consistono in dolore pelvico, sintomi vagali, nausea, vomito incorso di esame o dolore pelvico o perdite ematiche vaginali nelle ore successive all’esame stesso. Le rare complicanze riportate consistono in febbre che si risolve spontaneamente ma che a volte può richiedere antibiotico terapia, peritonite.
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Quali sono i limiti di questo esame diagnostico?
L’accuratezza diagnostica è buona ma non assoluta per la diagnosi di patologie focali (polipi,sinechie, miomi). In caso di esito positivo o dubbio dell’indagine può rendersi necessario un approfondimento mediante ulteriori indagini (es. isteroscopia, biopsia)

Che cos'è la sonoisterosalpingografia?
La sonoisterosalpingografia è una metodica ecografica utilizzata per valutare la pervietà tubarica e identificare e/o escludere patologie uterine endocavitarie se viene effettuata anche una sonoisterografia (in presenza di indicazione specifica).

Indicazioni
È un esame che viene indicato in caso di sterilità di coppia, sospetto di impervietà tubarica indotta da varie condizioni patologiche o per verifica di una occlusione tubarica (es. dopo legatura delle tubestesse).

Metodo
L’effettuazione della sonosalpingografia prevede, dopo posizionamento di speculum in vagina, l’inserimento di un catetere plasticosterile monouso all’interno dell’utero attraverso cui viene introdotto un mezzo di contrasto. Questa fase dell’esame viene poi seguita da un’ecografia transvaginale  durante l'introduzione del mezzo di contrasto per verificarne il passaggio attraverso le tube e il successivo spandimento periovarico.


Controindicazioni e limiti
Costituiscono controindicazioni assolute all’esame: gravidanza o sospetto di gravidanza, una malattia infiammatoria pelvica, la presenza di una sactosalpinge mono/bilaterale, perdite ematiche dai genitali,tumori maligni dell’apparato genitali, patologie cardiache o respiratorie che possono dare gravi complicazioni in caso di riflessi vagali; costituiscono controindicazioni relative le infiammazioni acute ginecologiche (vaginiti, cerviciti, endometriti). L’indagine non è effettuabile in una percentuale di casi compresa tra lo 0 e il 10% per stenosi cervicale severa, che impedisce l’inserimento del catetere, insufficienza cervicale, patologie uterine che impediscono il corretto inserimento del catetere (miomi, malformazioni uterine,ecc.), insorgenza, in corso di esame, di dolore pelvico e/o reazioni vagali che inducono a sospendere l’esame.

Preparazione
Esso viene effettuato, previa esclusione di eventuali condizioni che ne controindichino l’esecuzione, dopo le mestruazioni (dal 7° al 12° giorno del ciclo mestruale). Non esistono attualmente evidenze scientifiche che indichino la necessità di effettuare sistematicamente una premedicazione con FANS e/o antibiotico terapia prima o dopo l’indagine o di  eseguire un esame colturale cervico-vaginale prima dell’esame.

Effetti collaterali, complicanze
Tale metodica presenta un’ottima tollerabilità nella maggior parte delle pazienti. Gli effetti collaterali hanno un’incidenza che varia dal 5 al 10% dei casi e possono essere caratterizzati da dolore pelvico, sudorazione, nausea, vomito, bradicardia olipotimia che possono insorgere in corso d’esame o subito dopo. Sono comuni scarse perdite ematiche vaginali dopo l’indagine, generalmente di breve durata. Le complicazioni sono rare e consistono in febbre (che può risolversi spontaneamente ma che a volte può richiedere antibiotico-terapia),infiammazione o infezione pelvica, peritonite). In una bassa percentuale dei casi (0,5%) può essere necessario un ricovero ospedaliero.

Limiti
L’accuratezza diagnostica, stabilita mediante confronto con altre metodologie di indagine (cromosalpingografia laparoscopica,isterosalpingografia) è di circa l’85%. Alcune    condizioni anatomiche (es. retroversioneuterina, decorso anomalo delle tube, patologie uterine o annessiali) o fattori tecnici possono ridurre l’accuratezza diagnostica.

Cosa si intende per Infertilità o Sterilità
Con il termine “infertilità o sterilità ” di coppia s’intende l’assenza di concepimento dopo 12 mesi di rapporti sessuali non protetti volti alla ricerca di una gravidanza. Tale intervallo di tempo dovrebbe essere ridotto a  mesi nelle coppie in cui la partner femminile abbia compiuto 35 anni di età. Secondo l’ OMS ( Organizzazione Mondiale della Sanità) , l’infertilità di coppia è una problematica che colpisce il 15-20% delle coppie. In Italia 2 coppie su 10 sono infertilà.

L’infertilità può essere PRIMARIA se la coppia non è mai stata in grado di concepire, oppure SECONDARIA se la coppia ha già concepito un figlio e/o portato a termine una gravidanza ma non è in grado di concepire un secondo figlio. Le cause dell’infertilità sono nel 30%  dei casi da fattore femminile, nel 30% dei casi da fattore maschile, nel 15% dei casi da fattore sia maschile che femminile (infertilità combinata), nel 20% dei casi si tratta di infertilità inspiegata o “sinecausa”. 

L’importanza della “consulenza di coppia per l’ infertilità ” sta dunque nel cercare di identificare le possibili cause dell’infertilità in modo da poter stabilire l’iter diagnostico/terapeutico più adeguato per quella coppia e raggiungere così l’obbiettivo : la gravidanza. 

Che cosa si intende per poliabortività o abortività ripetuta?
Si intende una condizione clinica caratterizzata dalla presenza di due o più aborti spontanei. Interessa 1-2% della popolazione fertile.
L’aborto spontaneo è la complicanza più frequente della gravidanza ed interessa il 15-20% di tutte le gravidanze. La coppia con storia di aborti ripetuti ha un alto rischio che l’evento sfavorevole si ripresenti e la percentuale di ricorrenza è direttamente legata al numero di aborti precedenti e all’età della partner femminile. Per esempio, una donna poliabortiva di 30 anni ha un rischio di ricorrenza del 25% circa mentre una donna poliabortiva di 40 anni ha un rischio di ricorrenza del 50% circa. Spesso i fattori responsabili ditale problematica sono molteplici, pertanto sono necessari una consulenza di coppia con accurata raccolta di dati personali e clinici di entrambi i partner se l’esecuzione di esami ematici e strumentali per entrambi. Solo nel 50%delle coppie viene identificato il fattore responsabile di tale problema. 

La Consulenza per l’infertilità di coppia
La consulenza fatta dalla ginecologa specializzata in problemi di infertilità di coppia è, appunto, un colloquio con la coppia che prevede un’ accurata raccolta dei dati personali e clinici di entrambi i partners, la compilazione di una cartella clinica, lo studio di eventuali esami ematici e/o strumentali già effettuati e l’eventuale richiesta di esami diagnostici aggiuntivi volti a chiarire il quadro clinico.In alcuni casi può essere utile effettuare, nella stessa occasione, un’ ecografia pelvica transvaginale alla partner femminile. Spesso lo specialista ginecologo necessita della collaborazione di altri ginecologi e anche di altri specialisti quali, per esempio, l’andrologo, l’endocrinologo o, in alcuni casi, anche lo psicoterapeuta specializzato in problemi di coppia.

I monitoraggi follicolari servono per controllare se e come avviene l’ovulazione oppure se la donna risponde bene alle terapie farmacologiche.

I monitoraggi follicolari vengono effettuati tramite ecografia. Sono utili per valutare le dimensioni del follicolo dominante che contiene la cellula uovo in maturazione e per determinare lo spessore endometriale.

Monitorare il ciclo ovarico è importantissimo quandosi ricerca una gravidanza.

Grazie al monitoraggio follicolare si possono evidenziare al meglio sia tutte le fasi che le diverse tempistiche di questo ciclo. Un aspetto importante è che in questo modo si possono identificare eventuali anomalie e condizioni patologiche che rendono difficoltoso il concepimento.

Invece in caso di PMA è fondamentale per individuare le tempistiche da seguire e il miglior protocollo a cui affidarsi,quello che maggiormente si adatta alle caratteristiche cliniche e ormonali della donna.